Endometiryozis Ve Kısırlık,Tedavi Seçenekleri Ne Olmalı?
 

Orta ve ciddi endometriyoziste; pelvik anatomi bozulur. Uzun süreli ve ilerlemiş hastalarda kan sızması ve bunun organizasyonu, yaygın fibrozis, pelvik yapıların yapışması (frozen pelvis), Douglas bölgesi yapışması, tüplerin fimbriyal uçlarının tıkanması ve tüp ile overlerin şekil bozukluğu, tubal endometriyal dokunun tahribi olayları gerçekleşir. Sonuç kısırlık ve infertilitedir.

Endometriyozis sonucu ortaya çıkan kısırlık ve döllenme problemleri (subfertilite) iki bölümde incelenir. Bunlardan ilki rahimde oluşan Adenomiyozis ve ikincisi karın içindeki dış Endometriyozistir.

Kısırlık ve subfertiliteye yol açan primer değişiklikler rahim düzeyinde olup, sebebini bozulmuş olan sperm transportunda aramak lâzımdır. Bu yüzden  görülen yapısal değişiklikler, Endometriyozisin sebep olduğu fonksiyonel subfertilite ve kısırlığın derecesi ile doğru orantılıdır. Rahimdeki adenomiyotik değişikliklerin çapı ve dağılımının kısırlık üzerinde ne derece bir etkisi olduğu bugüne kadar yapılan araştırmalar sonucu kesin olarak belirlenememiştir. Yaygın adenomiyotik değişikliklerin, küçük bozukluklara kıyasla, döllenme üzerine daha fazla etkisi olduğu düşünülmektedir. Demek ki Adenomiyoz,s ilerledikçe gebe kalma şansı azalacaktır.

Hafif ve orta dereceli Endometriyozis bulunan kadınlarda uzun bir zamandan beri bir döllenme bozukluğu mevcutsa (Infertilite), bir yıl zarfında gebe kalabilme olanağı % 20 cıvarındadır. Buna karşılık sağlıklı kadınlarda bu oran % 90 cıvarındadır. Endometriyozisi olan  kadınlarda gebe kalma oranı uygulanan tedavinin cinsine göre değişir. Minimal Endometriyoziste rahim faktörleri önemli bir rol oynarlar. Kısırlığa yol açan diğer faktörler muhtemelen rahim boşluğunda spermaların Makrofajlar tarafından büyük miktarda fagosite edilmeleri (yutulmaları) ve Endometriyoziste sık rastlanan siklüs, adet  bozukluklarıdır

Endometriyozis Kısırlığa Nasıl Sebep Olur?

Yaygın yapışıklıklar ve tüplerde tıkanıklık olmasa da, endometriyozis kısırlığa sebep olabilmektedir. Karın içinde küçük bir iki peteşiyal ufak endometriyozis odağının infertilite (kısırlık) ile ilgisini açıklamak kolay değildir. Normalde karın içi peritoneal sıvı 5 ml’den azdır. Ovulasyonda bu salgı 20 ml’yi bulur. Endometriyoziste odaktan salgılanma ile sıvı miktarı artar ve içeriği değişir. Prostaglandinler artar. Ovulatuvar olaylar, tubal motilite-hareket, implantasyon ve luteal fonksiyonlarda bozukluk olur. %10-20 anovulasyon (yumurtama olmaması) gelişir. Follikül ve korpus luteumda yetmezlik (LH Reseptör yetmezliğine bağlı luteal faz defekti) gelişebilir. LUF sendromu ( Luteinized Unruptured Follicle) olabilir. Bu sendromda, bazal vücut ısısı, serum progesteron, endometriyal biyopsi normal olup, ovulasyon yoktur. Overde follikül çatlamaz. Peritoneal sıvı artmış olup, sıvıdaki estradiol ve progesteron düşüktür. LH piki sonrası ultrasoundda Graaf follikül iki günden fazla büyümeye devam eder. LUF normalde %5-10 olabilir. Yetersiz LH hormonu artışı  olur.
Karın içindeki peritoneal sıvıdaki makrofajlar, immünolojik olarak etkili olur, sperm fagositozu, yani spermlerin etkisizleşmesi de   gerçekleşir. Kompleman artışı da zigot implantasyonunu önler.
Artan prostaglandin rahim içindeki  irritasyonu arttırır. Gebe kalmada zorluk gibi endometriyozisli kadınlarda bu sebepten dolayı gebeliğin ilk üç ayında  düşük meydana gelebilmektedir.

Endometriyosiz ‘in Belirtileri Nasıl Olmaktadır?

En sık rastlanan semptomlar; dismenore, disparenü, kronik pelvik ağrı ve infertilitedir. Sekonder dismenore sebebidir. Yıllardır ağrısız adet gören kadınlarda, ağrılı adetlerin başlaması endometriyozisi düşündürmelidir.
Premenstruel ( adet önces) başlayıp, mentruasyon (adet) ile azalan sakral, belde  ağrı, retrovert uterusun sakral pleksus basısına bağlı ağrı olabilir. Endometriyozis yaygınlığı ile ağrı şiddeti arasında bir orantı yoktur.
Douglas ve sakrouterin bağ yapışıklıklarına bağlı disparoni, ilişkide ağrı  olabilir. Büyük kitlelerde pelvik bası hissi vardır.
Üriner ve intestinal tutulum sonucu hematüri (kanlı idrar), hematoşezi (kanlı dışkı)  , ağrılı defekasyon (dışkılama) , miksiyon ( idrar yapma)gelişebilir.
LFD sendromu varsa; premenstrüel lekelenme tarzı kanama, disfonksiyonel kanamalar; hipermenore, menoraji gibi adet düzensizlikleri  olabilir. Adenomiyoziste uterusun menstruasyonda kasılma eğilimi engellendiğinden açık kalan damarlardan daha çok kanama olur.
Üst solunum yolu (burun) tutumlu varsa; epistaksis (burun kanaması)  olur.
Sterilite ve infertilite gelişebilir. İnfertilite doktora en sık başvurma nedenidir.

Endometriyozisli Kadınların Muayene Bulguları Nelerdir?

Fizik muayenede rahim arkasında ağrılı nodül - kitle, ağrılı uterus kası, adezyonlara bağlı retroversiyon (rahim tersliği)  görülebilir. Rektovaginal muayenede; uterosakral ligamentte hassasiyet ve tesbih tanesi gibi yapı endometriyozise özgü bulgulardır.Endometriyoziste odak palpasyonda ele gelebilir. Spekulum muayenesi ile; vulva ve vaginadakilerin, tuşe ile Douglas’takilerin tespiti mümkündür.
Histerosalpingografide tüpler açık fakat yapışıktır. Belirli aralıklar ile histerosalpingografi çekilir. Tüpler bağırsak hareketlerine bağlı olarak yer değiştirir. Yapışma olmuş ise çekilen filmlerde tüplerin pozisyonu değişmez. Tüplerin açık fakat yapışık olması endometriyozise özeldir.
CA-125 yükselmiştir, ancak endometriyozis için spesifik değildir. Çünkü Müller kanalı ve çölom epiteli kökenli dokuların çoğu tarafından yapılmaktadır. Tedavinin izlenmesinde de değeri sınırlıdır.
Laparaskopi, laparotomide üstünde bağırsak ve omentum olan kitle görünür. Aralandıkları taktirde eritilmiş çikolata görünümü sıvı görülür. Tanıda en önemli yöntem laparoskopidir.

Endometiryozis Neler İle Karışabilir?
Ağrı ve infertilite yapan sebeplerden ayırt edilmelidir. Ayrıca tümörler, kistler, pelvik enfeksiyonlar gözden kaçırılmamalıdır.

Endometriyosis Ne Gibi Acil Durumlara Yol Açar?

Overdeki endometriyozis nadiren kendi etrafında dönerek kendini boğar ve torsiyone kist meydana getirir. Ayrıca patlayıp rüptüre olup şiddetli sancılar ile akut batın tablosuna yal açabilmektedir.

Tedavi seçenekleri Nedir? Kısırlık durumunda Ne Yapılabilinir?

Yaş, çocuk beklentisi ve klinik seyre göre farklıdır. Belirtileri hafif ve infertilite yoksa hasta gözlem altına alınır. Gözlem tedavisi ile %30-72 gebelik oranları bildirilmiştir.
NSAID (aspirin, indometazin, mefenamik asit) ile ağrıyı gidermek ve analjezi mümkündür. 6 ay doğum kontrol hapı  kullanımı (yalancı gebelik) odaklarda gerilemeye yol açar.
Ooferektomi (yumurtalıkların alınması)  ve postmenopozal dönem odaklarda gerileme yapar. Endojen estrojen ve progesteron azalınca odaklar geriler.
Yalancı menopozun ana ilacı; danazol (ethisterone; 17 alfa ethinil testosteron)’dür. Zayıf etkili androjendir. 3 cm’lik odakları baskılayabilir. Bazal gonadotropin seviyelerini etkilemez. Hipotalamik etki ile gonadotropin pikini engeller. Androjen steroid reseptörüne bağlanır. Androjenik stimülasyon ile antiestrojenik etkide bulunup odak gelişimini engeller. Seks hormon bağlayıcı globulin ve kortikosteroid bağlayıcı globbulin’e bağlanır. Testosteron serbest kalır. Bu şekilde etkide bulunur. Over enzim aktivasyonunu ve estrojen üretimini engeller. 4x200 mg/gün, 6 ay kullanılır. Kuvvetli bir  kontraseptiftir (doğum kontrol ilacı). Yan etkileri; androjenik – erkeksi etkiler, kilo artışı, hirsutismus, kas krampları, sıcak basmaları, akne, yağlı cilt, saç dökülmesi, memelerde küçülme, virilizasyon, ses kısıklığı ve kalınlaşması, saç kalınlaşması, ödemdir. Seste kalınlaşma yan etkisi irreversibldir.
Yalancı menopoz için GnRH agonistleri de kullanılabilir. Bunlar gonadotropin supresyonu yaparak hipoestrojenemiye ve anovulasyona yol açarlar. Sanki ilaçlar ile yumurtalıkların alınması gibi benzeri bir etki yaparlar.
Gestagen tedavisinde kullanılan, sentetik progesterondur. Tedavi süresi 8-10 ay kadardır. Progesteron estrojenin etkinliğini  bloke eder. Endometriyozis ise rezorbe olduğundan yeniden gelişmez.
Endometriyozise bağlı dismenore pelvik ağrının en etkili ilaçları Danazol ve GnRH agonistleridir.
Ciddi infertilite şikayetleri olanlarda konservatif olarak; genital anatomi ve organları korumak, endometriyal implantları yok etmek ve yapışıklıkları çözmek için laparoskopi, elektrokoter, CO2 laser kullanmı artık yaygınlaşmaktadır, bu işlemler sonrası genellikle ilaç tedavisi de verilmektedir.
Çocuk isteği olmayan, ağrının ön planda olduğu vakalarda rahimin ve yumurtalıkların alınması ameliyatı ( TAH+BSO) yapılır.
Tüm tedavi seçeneklerinden sonra östrojen ve proesteron baskılama  tedavisi mutlaka yapılır. Nüks şansı her tedavide vardır. Hiçbir tedavi %100 başarılı değildir. Yalancı gebelik oluşturılmasında başarı  %70,  yalancı menapoz oluşturulması tedavisinde de başarı yaklaşık  %90 ‘ dır.
İnfertilite, kısırlık kesin oluşmuş ise en iyi tedavi seçeneği tüp bebek, vitro fertilizasyon (IVF) uygulamasıdır.

                                                Geri 
 

Doğum kontrol hapları
Laparaskopi
Kısırlıkta Lazer Cerrahisi Kullanımı
Kısırlık Nedir? Ve Tedavisi
Gebelik Nasıl Oluşur?
Üstüne adet görme, üste adet olma
 

! Yasal Uyarı !

www.kurtaj.info

www.genitalsigil.net

Google Plus +