Hiperandrojenizm
Erkeklik Belirtileri

Hiperandojenizm Nedir Ve İlgi Tanımlamalar Nelerdir?

Hiperandrojenizm yükselmiş bir plazma veya serum androjen konsantrasyonunu veya yüksek androjen hormonunun biyolojik aktivitesinin belirtilerini tanımlar.

Hirsutizm artmış androjen hormon seviyeleri ile ilgili biyolojik aktivite belirtilerinin klinik bir örneğidir. Hirsutizm yüz, göğüs, sırt, alt karın ve uylukların üst kısımlarında koyu terminal kılların gelişimini belirtir.

1. Kıl Büyüme Tipleri . Doğumda vücut yüzeyi üzerinde bulunan tüm kıl folikülleri lanugo kılları olarak bilinen ince, pigmentsiz kıllardan oluşmuştur. Yaş ilerledikçe vücudun bazı kısımlarında bu kıl folikülleri androjen hormonlarının etkisi ile kalınlaşarak koyu bir renk alırlar. Bu kalın ve koyu kıllara terminal kıl adı verilir. Kalan kıl folikülleri villus kıllarına dönüşür ki bunlar terminal kıllardan daha incedir ve onlar kadar koyu pigmentli değildir. Örneğin ön kol ve bacaklardaki kıllar androjen stimulasyonuna cevap vermezler ve villus kıllarını oluştururlar.
2. Hipertrikozis. Villus tipi kılların aşırı gelişimi genetik faktörler ve fenitoin (dilantin) gibi ilaçlara maruz kalma durumlarında görülebilir. Aşırı villus kıl gelişimine hipertrikozis denir ve hirsutizm olarak kabul edilmemelidir.

Akne. Kıl folliküllerinin komşuluğunda bulunan pilosebase bezlerinin enfeksiyonu sonucu oluşan dermal abselere akne denir. Bu cilt lezyonları cilt yüzeyinde veya dermis içinde bulunurlar. Dermisdeki lezyonlar püstüler akne olarak adlandırılır. Androjenlerin pilosebase bez sekresyonlarını arttırma özelliği nedeniyle, uzun süre şiddetli akne gelişiminden aşırı androjenik aktivitenin sorumlu olduğu kabul edilmiştir. Yüz ve sırttaki püstüler aknenin de artmış androjenlere bağlı olduğu düşünülmektedir

Yağlı cilt. Androjen stimulasyonuna yanıt olarak artmış pilosebase bez salgıları sonucu aşırı cilt yağlanması olabilir.

Ses değişiklikleri. Vokal kordlar androjen etkisi ile kalınlaşır. Bu kalınlaşma irreversibildir. Kalınlaşmış vokal kordlar ses tonunun azalmasına neden olur.

Erkek tipi vücut yapısı. Androjen etkisi ile majör kas gruplarında (kol ve bacak kasları gibi) hipertrofi görülür. Androjene yanıt olarak kas hücreleri sadece hacim olaak artmazlar aynı zamanda sayıları da artar. Bu majör kas gruplarının hipertrofisi ile erkek tipi vücut yapısı ortaya çıkar.

Erkek Tipi kellik. Yaş ilerledikçe erkeklerde androjen hormonlarına bağlı olarak frontal bölgedeki saçlarda ve aynı zamanda temporal bölgede ve kafa tepesindeki saçlarda azalma görülür. Androjenlerin bazı bölgelerdeki kılların büyümesine bazı bölgedekilerin dökülmesine sebep olması tam olarak açıklanamamıştır.

Klitorisin büyümesi. Artmış androjen etkisine maruz kalma sonucunda klitoris büyümesi görülebilir. Bu büyüme doza bağımlı bir olaydır ve irreversibildir.

Virilizasyon. Virilizasyon androjenik aktivite sonucu, hirsutizme ek olarak gelişen sesde kalınlaşma, erkek tipi vücut gelişimi, erkek tipi saç dökülmesi, kliteromegali ve memelerde küçülme durumlarını tanımlar.

Androjenik Hormonlar Nelerdir?

Androjenik hormonlar terminal kılların büyümesini stimüle eden ses ve kas yapısında değişikliklere, klitoral büyümeye ve meme hacminde küçülmeye neden olan hormonlardır. En iyi bilinenleri testosteron ve androstenedion’ dur. Dehidroepiandrosterone sülfat ise önemli bir androjen prekürsörüdür.

A.     Testosterone. Testosteron kadınlarda adrenal bez ve overler tarafından eşit olarak üretilir. Bu iki yerdeki üretim dolaşımdaki testosteronun %50’ sini oluşturur. Dolaşımdaki testosteronun geri kalanı adrenal ve overlerden salınan androstenedion’ un periferde testosterona dönüşümü ile oluşur. Kadında normal testosteron konsantrasyonu erkektekinden çok düşük olup 20 ile 75 ng/dL arasındadır. Erkekte ise bu 300 ile 800 ng/dL arasında değişmektedir. Testosteron en potent androjenik hormondur.

B.      Androstenedion. Adrenal bez ve overler tarafından eşit olarak üretilir. Testosterondan daha az potentir. Ancak aşırı konsantrasyonlarda androjenlerin biyolojik etkilerini gösterebilir.

C.     Dehidroepiandrosteron (DHEA). DHEA ve sulfat formu (DHEAS) hemen hemen tamamen adrenal bez tarafından üretilir. DHEA hızla metabolize olur ve bu nedenle düzeyinin ölçülmesi tam olarak adrenal bez aktivitesini göstermez. DHEAS ile bunun tersine daha uzun yarılanma ömrüne sahiptir ve ölçümleri adrenal bez aktivitesini gösterir. Normal DHEAS değerleri 38 ile 338 mg/dL arasındadır. DHEA ve DHEAS androjen prekürsörleri olarak bilinir.

 Hiperandrojenizm Tanısı Nasıl Konur?

A.     Fizik ve pelvik muayene. Hiperandrojenizm eğer androjen fazlalığının biyolojik bulguları varsa tanınabilir. Bu bulgular seksüel kıllarda aşırı büyüme, erkek tipi kellik, sesde kalınlaşma, klitoris büyümesi, meme hacminde azalma ve erkek tipi kas yapısı gelişimidir.

B.      Laboratuvar değerlendirmesi. Hiperandrojenizm tanısında serum veya plazma androjenleri ölçümü gerekebilir. Genellikle serum veya plasma testosterone ve androstenedion ölçülür. DHEAS bir androjen öncüsüdür ancak genelde aşırı adrenal bez aktivitesini tespit etmek amacıyla ölçülür. Testosteron metabolitlerinin düzeylerine de bakılabilir. Dihidrotestosteronun bir metabiliti olan  3-androstenedio’ un üretiminin, 5 alfa –redüktaz enzimi aracılığıyla testosteronun dihidrotestosterona dönüşümüyle korelasyon gösterdiği öne sürülmektedir. Saç folliküllerinde bulunan bu enzimin artmış aktivitesinin dolaşımdaki testosterona miktarı normal olduğunda hirsutizme sebep olabileceği bildirilmektedir.
 

Hiperandrojenizmin Nedenleri Nelerdir?

Hiperandrojenizmin beş nedeni belirlenmiştir. Hiperandrojenemik kronik anovülasyon sendromu, geç başlangıçlı adrenal hiperplazi, over veya adrenal tümörler, Cushing sendromu ve idiyopatik veya ilaca bağlı gelişen hiperandrojeni.

Hiperandrojenemik kronik anovulasyon sendromu. 1935 yılında Stein ve Leventhal amenoreik, obes, hirsut ve kistik overleri olan 7 kadın tanımladılar. Bu ilk tariften dolayı bu şekilde etkilenmiş kadınları tanımlamak için Stein-Leventhal sendromu terimi kullanıldı. Etkilenen hastalarda overlerde kistik değişikliklerin bulunması nedeniyle bu hastaları tanımlamak için polikistik over sendromu veya polikistik over hastalığı (PCOD) terimleri de kullanılmaktadır. PCOD’ li hastalarda aylık düzen içerisinde bir dominant follikülün gelişimi ve her ay bir oositin atılması ile giden düzenli folliküler gelişim rutin olarak görülmemektedir. Etkilenen hastalarda folliküler gelişim ovulasyon ile sonuçlansa da follikülerin sadece gelişimin ilk aşamasına kadar ilerlemesi yaygındır. Bunun sonucunda bu hastalarda overian kortekste çok sayıda küçük folliküller veya “kistler” bulunur. Bu etki PCOD bulunmayan ancak uzun süreli yüksek androjen seviyelerine maruz kalan kadınların overlerinde de görülebilir. Bu inkomplet folliküler gelişimine hiperandrojenik durumun neden olduğuna inanılmaktadır. Bu gözleme dayanarak bu tip hastaları tanımlamada hiperandrojenemik kronik ovulasyon sendroumu terimi kullanılmaktadır.

1.      Semptomlar. Hiperandrojenemik kronik ovulasyon sendromlu hastalar hirsutizm, olgomenore, menoraji, obesite, infertilite ve pelvik ağrı gibi semptomlar ile gelirler. Bunların hepsi veya bazıları var olabilir. Virilizasyon etkilenen hastalarda yaygın bir semptom değildir.

2.      Patogenez. Hiperandrojenemik kronik ovülasyon sendromunun sebebi bilinmemektedir. Hipotalamopitüiter aks bozuklukları, ovaryan veya adrenal steroidojenik yolda bozukluklar olası açıklamalar olarak ileri sürülmektedir.

a.      Bu hastalarda hipotalamo hipofizier aks düzeyinde LH frekansında ve amplitidünde artış kaydedilmektedir. Hiperandrojenemik kronik anovülasyonlu hastalarda plazma veya serum LH/FSH oranında 1’ den 2’ nin üzerine artış gözlenmektedir. Bu oranın artmasına hipotalamik gonadotropin releasing hormon sekresyonundaki bozukluğun neden olduğuna inanılmaktadır.

b.      Hiperandrojenemik kronik ovulasyon sendromlu hastalarda over ve adrenalden androjen salgılanmasında da artış gözlemlenmiştir. Bu teka hücrelerinin LH tarafından uyarılmasına bağlı olabilir. Hastalarda artmış insulin rezistansı vardır. Fazla insulin overdeki insulin benzeri büyeme faktörü reseptörlerine bağlanarak LH’ nın teka hücreleri üzerindeki androjen uyarıcı etkisini artırabilir.

c.      Adrenal kaynalı artmış androjen salınımının da kronik hiperandrojenemik anovülasyon sendromunun nedeni olabileceği ileri sürülmektedir. Bu hastalarda görülen hafif DHEAS artışı bu teorinin kanıtı olarak bildirilmektedir. Ancak kronik hiperandrojenemik anovülasyonlu hastalarda artmış androjen salınımına neden olan adrenal bez enzimlerinin eksikliği ya da fazlalığını saptamaya yönelik çalışmalarda ancak az sayıda hastada bu tür bozukluklar saptanmıştır.

Geç başlangıçlı adrenal hiperplazi. Adrenal bir enzim olan 21-hidroksilaz (21-OH) progesteronu deoksikortikosteron’a veya 17-hidroksilaz (17-OH) progesteronu deoksikortizole çevirir. Bu enzim aktivitesindeki eksiklik kortizol üretiminde azalmaya yol açar ve buna bağlı olarak hipofiz bezinden adrenokotikotropik hormon(ACTH) salınımı artar. Artan ACTH adrenal glandı uyararak deoksikortizolün prekürsörü olan 17-OH progesteronu artırır. 17-OH progesteron, 17 alfa-hidrokilaz-17,20-desmolaz enzimleri ile androstenedion’ a dönüşür. Androstenedion 17-ketosteroid redüktaz ile testosterona dönüşür. Artmış 17-OH progesteron düzeyleri adrenal glanddan androstenediol ve testosteron salınımının artması ile sonuçlanır. Geç başlayan adrenal hiperplazili hastalarda ACTH stimülasyonuna yanıt olarak artmış bazal 17-OH progesteron ve adrenalden artmış 17-OH progesteron salınımı görülür. Hiperandrojenemik hastaların yalnız %3-5’ inde kısmi 21 hidroksilaz eksikliği vardır. Genel beyaz ırk popülasyonunda görülen parsiyel 21 hidroksilaz eksiklik yüzdesi de aynıdır. Bu nedenle geç başlayan adrenal hiperplazi hiperandrojenemik kronik ovulasyon sendromunun sık karşılaşılan bir nedeni değildir.

Androjen üreten over veya adrenal tümörleri. Androjen salgılayan over veya adrenal gland tümörleri oldukça nadir görülür. Androjen üreten bir tümörün varlığından kilinik bulgular temelinde şüphelenilir. Virilizasyon ve özellikle bunun hızlı gelişmesi, androjen üreten tümörlerin varlığını gösterebilir. Serum veya plazma testosteronunun >200nl/dL üzerinde olması ovariyan ya da adrenal kökenli biyle bir tümörün varlığına dikkat çekebilir. DHEAS 1000 ug/dL üzerinde ise bir adrenal androjen üreten tümör düşünülebilir. Virilize olmuş ve testosteron düzeyi hafif yükselmiş bir kadında adneksiyal kitlenin palpe edilmesi androjen salgılayan bir over tümörünü akla getirir.

Cushing sendromu. Adrenal gland sekresyonunudaki artış aşırı ACTH stimülasyonuna yanıt olarak veya adrenal glandın hiperfonksiyonuna bağlı olarak gelişebilir. Glandüler hiperfonksiyon bu durumun nedeni ise bu durum Cushing sendromu ile sonuçlanan adrenal hiperplazi olarak tanımlanır. Eğer tablo ACTH salgılayan hipofiz adenomuna bağlı olarak gelişen artmış ACTH sonucunda ortaya çıkarsa bu Cushing hastalığı olarak tanımlanır. ACTH sonucunda ortaya çıkarsa bu Cushing hastalığı olarak tanımlanır. Cushing sendromlu hastalar aydede yüzü, ensede yağ dokusunda artış (buffalo hörgücü), abdominal strialar, fasiyal eritem ve gövdesel (trunkal) obesite ile kilink olarak kolayca tanınırlar. 24 saatlik idrarda artmış serbest kortizol düzeyi ve 1 mg dekzametazonun oral yolla verilmesinden sonraki 12. Saatte açlık serum veya plazma kortizol düzeyinin 5 ug/dL altında olacak baskılanmaması Cushing hastalığı olanlar da MR ile hipofizin görüntülenmesi ve yüksek doz dekzametazon süpresyon testi ile tanı konulabilir.

İdiyopatik ve ilaca bağlı hirsutizm. İdiopatik hirsutizm, hirsutizmi olan ancak hirsutizmin bilinen nedenlerini saptamak için yapılan standard laboratuvar testlerinde anormal bulgu saptanamayan hastaları tanımlar. Çeşitli çalışmalarda farklı oranlar bildirilse de genellikle %5-15 hastada idiopatik hirsutizmden söz edilebilir.

1.            Hirsutizm hiperandrojenizmin biyolojik bir göstergesi olduğundan, idyopatik hirsutizmli hastalarda spesifik bir androjen yüksekliğinin olmaması basit olarak sorumlu androjen konusundaki bilgi eksikliğini yansıtabilir.

2.            Alternatif bir açıklama, bu hastaların ciltlerinde androjenlere karşı artmış hassasiyetin var olduğu şeklindeki hipotezdir. İdiyopatik hirsutizmli hastalarda 5 alfa-redüktaz enzim aktivitesindeki artışın normal hastalara oranla testosteronu daha fazla miktarda dihidrotestosterona dönüştürdüğü ileri sürülmektedir. Başlangıçta bu hipotezi destekleyen bir raporun varlığına rağmen sonraki çalışmalarda bu sonuç gösterilememiştir.

3.            Bazen alınan ilaçlar hirsutizme neden olabilir. Endometriozisin tedavisinde kullanılan ve testosteronun 17 alfa-etinil türevi olan danazol ve hormon replasmanı için kullanılan metiltestosteron hirsutizme neden olabilen ilaçlara yönelik iki örnek olarak verilebilir.

Hiperandrojenizmin Sonuçları Nelerdir?

A.     Hirsutizm ve akne. Hirsutizm hiperandrojenizmin sık görülen bir sonucudur. Akne hiperandrojenizmin diğer bir direkt sonucudur. Hastalarda şiddetli akneye karşı ters psikolojik reaksiyonlar görülebilir.

B.      Lipid değişiklikleri. Hiperandrojenizmli hastalar kontrol grubuna göre azalmış  HDL ve artmış LDL kolesterol seviyelerine sahiptir. Lipid profilindeki bu değişimin nedeni hiperandrojenizmin kendisinden çok hiperandrojenemik kornik anovülasyon sendromlu hirsutik hastalarda sık olarak gözlenen insülin rezistansı olabilir.
 

Hirsutizm Ve Hiperandrojeneminin Tedavisi Nasıl Yapılır?

Hirsutizmli veya hiperandrojenemili hastaların tedavisi hirsutizmin nedenine ve hastanın gebelik isteyip istememesine bağlıdır.

Hiperandrojenemik kronik ovülasyon sendromu. Tedavi hastanın gebelik arzusuna bağlıdır.

Gebelik istenmiyorsa, tedavi yeni kıl gelişimini durdurmaya, var olanların ortadan kaldırılmasına ve menstruel siklusu düzenlemeye yöneliktir.

a.Kombine oral kontraseptifler. OKS’ ler dolaşan gonadotropin seviyelerini azaltırlar ve seks hormon bağlayıcı globulin (SHBG) düzeylerini artırırlar. Gonadotropinlerin azaltılması ovaryan androjen sekresyonunu azaltır. SHBG artması ise dolaşan serbest testoseronu azaltır ve böylece kıl follikülerindeki dihitrotestosteron miktarı azalır. Total ve serbest androjen düzeylerinin OKS kullanımı ile azalması androjene bağımlı yeni kıl büyümesini ve androjene bağlı akne gelişimini azaltır.

b. Spironolakton. Orijinal olarak antihipertansif amaçlı kullanılan, steroid yapısında bir aldosteron antoginistidir. Bunu kullanan erkeklerde gelişen jinekomasti nedeniyle antiandrojen etkisi ortaya çıkmıştır. Dihidrotestosteronun kendi reseptörüne bağlanmasını engeller, ayrıca 17-hidroksilaz ve 17,20 – liyaz inhibisyonu yoluyla androjen sentezini önler. Günde 100-200 mg ile 6 aylık tedavi sonucunda terminal kıl çaplarında azalma ve yeni terminal kıl oluşumunun önlenmesi gözlenmiştir. Fetusta eksternal genital organ gelişimini olumsuz etkileyebileceği için cinsel olarak aktif kadınlarda gebelik olasılığını önlemek için mutlaka ek bir kontraptif yöntemle birlikte kullanılmalıdır.

c. Flutamid androjenlerin kendi reseptörlerine bağlanmasını engelleyen non steroidal yapıda bir antiandrojendir. Başlangıçta prostat hastalığının tedavisi için geliştirilmiştir. 250 mgr/gün dozunda terminal kıl çaplarında azalmaya neden olur ve yeni kıl gelişimini önler. Bu ilacı kullanan bazı bireylerde ciddi hepatotoksisite gelişmiştir.

       d. Finasterid tip II 5 alfa-redüktaz inhibitörüdür. Başlangıçta prostat     hipertrofisi ve kanserinin tedavisi için geliştirmiştir. 5 alfa-redüktaz’ ın inhibisyonu ile kıl follikülünde dihidrotestosteron aktivitesini azaltır. Tip I ve II olmak üzere iki çeşit 5 alfa-redüktaz vardır. Finasterid tedavisi yeni kıl oluşumunu önlemesine ve terminal kıl çapında azalma sağlamasına karşın, deride bulunan 5 alfa-redüktaz tipi olan tip I’ i tam olarak inhibe edemez.

Eğer gebelik isteniyorsa. Hiperandrojenemik kronik ovulasyon sendromlu hastalarda sıklıkla yardımcı ovülasyon indüksiyonu yöntemleri gerekir. Bu yardım oral klomifen sitrat veya gonadotropinlerin sistemik kullanımı ile yapılabilir.

1. Klomen, Klomifen sitrat. Hipotamusda östrojenin kendi reseptörlerine bağlanmasını engeller. Genellikle 50 ile 10 mg/gün dozlarında beş gün süreyle uygulanır. Hastalar bazal vücut ısısı grafikleri, ultrasonografi veya son tabletten 14 gün sonra alınan progesteron ölçümleri ile montiorize edilerek ovulasyon gösterilebilir.
2. Gonadotropinler. İntramusküler veya subkütan yolla verilen gonadotropinler direkt olarak overi uyararak ovulasyonu sağlarlar.
3. Metformin. İnsülin rezistansını düzenleyerek hızlı bir şekilde tedaviye yardımcı olur.

Geç başlayan adrenal hiperplazi

1.      Bu tanıyı alan hastalarda ovulasyonu sağlamak amacıyla glukokortikoidler verilebilir. Bu tedavi ayrıca dolaşan androjenleri de azaltır. Bu nedenle geç başlayan adrenal hiperplazili hastalardaki hirsutizm ve infertilitenin tedavisinde glikokortikoidlerin uygulanması uygun tedavi şeklidir.

2.      Hiperandrojenemik kronik anovulasyon sendromlu hastalarda kullanılan hormon tedavileri bu hastalarda da kullanılabilir. OKSDler veya antiandrojenler bu grupta da hirsutizmin tedavisinde başarıyla uygulanabilir. İnfertilitenin tedavisi için ovulasyon indüksiyonu sağlayan ilaçlar kullanılabilir.

A.      Androjen salgılayan over ve adrenal tümörleri genellikle cerrahi olarak tedavi edilirler. Tümör tipine bağlı olarak ek kemoterapi ve radyoterapi gerekebilir.

B.       Cushing Sendromu. Cushing sendromuna neden olan adrenal hiperplazinin veya cushing hastalığının tedavisi için hipofiz veya adrenal bez cerrahisi gerekebilir.

C.        İdiyopatik hirsutizm. Hiperandrojenemik kronik anovulasyonlu hirsutik hastaların tedavisinde kullanılan ilaçlar idiyopatik hirsutizmli hastalarda da kullanılabilir.

Kaynak: erciyes.edu.tr

 Geri 

Polikistik over sendromu nedir
Gebelikte Seks Ve Gebelikte Cinsellik

 

! Yasal Uyarı !

www.kurtaj.info

www.genitalsigil.net

Google Plus +